Marta Pawłuszek

1. Imię i nazwisko:

2. Data urodzenia:

3. Płeć:

4. Telefon kontaktowy:

5. Adres e-mail:

6. Waga:

7. Wzrost:

8. Wymiary:

• klatka piersiowa

• talia

• biodra

9. Czego Pan/Pani oczekuje?

10. Czy choruje Pan/Pani na jakieś choroby przewlekłe? Jeśli tak to na jakie?

11. Czy cierpi Pan/Pani na jakieś alergie, nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie?

12. Jaką Pan/Pani pracę wykonuje? Praca siedząca/ praca fizyczna? Jaki zawód Pan/Pani wykonuje?

13. W jakim systemie Pan/Pani pracuje? Praca zmianowa, 8-godzinny tryb pracy? Czy pracuje Pan/Pani w weekendy?

14. Czy ma Pan/Pani możliwość zjedzenia posiłku w pracy? Czy jest to stała pora, czy zmienna?

15. Czy ma Pan/Pani możliwość odgrzania posiłku w pracy?

16. Ile Pan/Pani płynów pije w ciągu dnia? Jakie to są płyny: kawa, herbata, woda, herbaty ziołowe, soki, napoje.

17. W jakich godzinach spożywa Pan/Pani posiłki, proszę o rozpisanie, np. śniadanie 8:00, II śniadanie 11:00 itd.?

18. Czy odczuwa Pan/Pani głód między posiłkami? Jeśli tak, to kiedy ma to miejsce w ciągu dnia?

19. Czy jest Pan/Pani wegeterianinem/weganinem?

20. Co Pan/Pani lubi jeść najbardziej?

21. Czego Pan/Pani nie lubi jeść?

22. Czy spożywa Pan/Pani słodycze? Jak często i w jakich ilościach?

23. Czy używa Pan/Pani cukru (np. dosładzenie kawy, herbaty)?

24. Czy spożywa Pan/Pani posiłki na mieście? Jak często?

25. Kto przygotowuje posiłki? Sam/sama, żona/mąż, ktoś z rodziny?

26. Czy stostował/a kiedyś Pan/Pani w przeszłości dietę? Jeśli tak to jaką, z jakim skutkiem i kiedy to było (rok temu, 10 lat temu itd.)

27. Czy wykonuje Pan/Pani jakąś aktywność fizyczną? Spacery, nordic walking, zumba, joga, pływanie, jazda na rowerze, itd.

28. Jak często wykonuje Pan/Pani wyżej wymienione aktywności fizyczne?

29. Stopień aktywności fizycznej według Wskaźnika Aktywności Fizycznej PAL

    – 1,2-1,3 dla klienta leżącego w łóżku

    – 1,4 dla niskiej aktywności fizycznej

    – 1,6 dla umiarkowanej aktywności fizycznej

    – 1,7 aktywny tryb życia

    – 2,0 bardzo aktywny tryb życia

30. Ile razy w ciągu dnia Pan/Pani podjada pomiędzy posiłkami?

    – nie podjadam

    – jeden raz

    – dwa/trzy razy

    – cztery razy i więcej

31. Co zwykle Pan/Pani podjada?

    – słodycze

    – słone przekąski

    – suszone owoce

    – orzechy

    – inne, jakie?

32. Jakie tłuszcze stosuje Pan/Pani do potraw?

    – masło

    – masło klarowane

    – oliwa z oliwek

    – olej rzepakowy

    – olej kokosowy

    – inne, jakie?

33. Jakie pieczywo Pan/Pani spożywa?

34. Jak często spożywa Pan/Pani warzywa?

35. Jak często spożywa Pan/Pani owoce?

36. Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani mięso?

37. Jaki rodzaj mięsa spożywa Pan/Pani najczęściej?

38. Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani rybę?

39. Jakiego rodzaju ryby spożywa Pan/Pani najczęściej?

40. Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani alkohol?

41. Czy chce Pan/Pani zdrowe słodycze ? jeśli tak to ile razy w tygodniu?

42. Czy cierpi Pan/Pani na schorzenia ze strony układu pokarmowego.

    – Wzdęcia

    – Zaparcia

    – Nieświeży oddech

    – Zespół jelita drażliwego

    – Refluks żołądkowo-przełykowy

    – Brak woreczka żółciowego

    – Stłuszczenie wątroby

    – inne, jakie?

43. Które z wymienionych problemów występują u Pana/Pani.

    – Osłabienie

    – Zmęczenie

    – Trądzik

    – Łuszczyca

    – Opryszczka

    – Zajady

    – Tłusta skóra

    – Sucha skóra

    – Łamliwość włosów

    – Wypadanie włosów

    – Kruche paznokcie

    – Łamliwe paznokcie

    – Rozdwajające się paznokcie

    – Plamki na paznokciach

    – inne, jakie?

44. Ile posiłków ma znajdować się w diecie?

    3, 4 czy 5

45. Obiady mają być rozpisane na jeden czy dwa dni?

46. Jaka ma być konfiguracja obiadów:

    – 3 razy mięso, 3 razy wegetariańskie, 1 raz ryba

    – 4 razy mięso, 2 razy wegetariańskie, 1 raz ryba

    – 4 razy mięso, 3 razy wegetariańskie

Zgodnie z moimi doświadczeniami nie rozpisuje mięsa w diecie codziennie.

47. Ile godzin przed snem zjada Pan/Pani ostatni posiłek?

48. POPROSZĘ PANA/PANIĄ O NAPISANIE SWOJEGO STANDARDOWEGO DNIA (GODZINA POBUDKI, GODZINA SNU, GODZINA POSIŁKÓW, PRODUKTY W POSIŁKACH WRAZ Z GRAMATURĄ (standardową np. gram lub domową np. 1 kromka chleba).

Sen (ile godzin Pan/Pani śpi i od której, do której)

Np. Śniadanie: 2 kromki chleba żytniego, 150 g serka wiejskiego, 100 g rzodkiewki, szczypta soli morskiej i pieprzu czarnego

Śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja.

Jeśli nie ma któregoś z wymienionych posiłków, pominąć.