Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych stanowi bardzo duży problem społeczeństwa. W Polsce występuję u ponad 12% populacji.

Kamica pęcherzyka żółciowego u większości chorych (55-60%) przebiega bezobjawowo. U pozostałych objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, niejednoznaczne.

Rozwój badań diagnostycznych i ich powszechna dostępność, zwłaszcza ultrasonografii, spowodował zwiększenie liczby rozpoznawanych przypadków kamicy pęcherzyka żółciowego.

Czynniki ryzyka zachorowalności na kamicę żółciową:

  •  wiek średni i początek starzenia się: kamica żółciowa wzrasta wraz z wiekiem. Zachorowalność wzrasta po 35 roku życia, największa jest w V i VI dekadzie życia. (Wynika to z faktu, że kamienie żółciowe bardzo rzadko ulegają samoistnemu rozpuszczeniu dlatego też złogi powiększają się wraz z upływem czasu. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie kwasów żółciowych, które zapobiegają powstawaniu złogów cholesterolowych. W rezultacie, w miarę starzenia się organizmu, żółć staje się bardziej litogenna (wzrasta skłonność do tworzenia się złogów).
  • płeć żeńska: zachorowalność u kobiet jest 2-3 razy większa niż u mężczyzn. Wynika to z wpływu żeńskich hormonów płciowych, a zwłaszcza progesteronu, na zwiększenie wydzielania cholesterolu do żółci oraz na motorykę pęcherzyka żółciowego, która z kolei ma wpływ na zaleganie żółci.
  • uwarunkowania genetyczne (skłonności dziedziczne)
  • otyłość: stwierdzono, że u osób z BMI>45 (bardzo otyłych) istnieje siedmiokrotnie większe ryzyko zachorowalności na kamicę pęcherzyka żółciowego, niż u osób z prawidłową masą ciała (gdzie BMI wynosi 18,5-24,9). Prawdopodobnie u osób otyłych następuje zwiększone wydzielanie cholesterolu do żółci. Wynika to ze zwiększonej aktywności enzymu odpowiedzialnego za wielkość biosyntezy cholesterolu w wątrobie. Ryzyko zachorowalności na kamicę żółciową wzrasta przy otyłości brzusznej, czyli wisceralnej.
  • nieprawidłowe odżywianie się: spożywanie niektórych pokarmów w nadmiernej ilości (cukry proste, czekolada, miody) lub zbyt małej ilości (nienasycone kwasy tłuszczowe, oleje roślinne, oliwa) powoduje zmniejszenie zawartości lecytyny w żółci, co ułatwia przesycenie żółci cholesterolem. Spożywanie produktów ubogich w błonnik pokarmowy upośledza prawidłowe obkurczanie się pęcherzyka żółciowego i powoduje zaleganie w nim żółci.
  • szybka utrata masy ciała: powoduje zwiększenie wydzielania cholesterolu do żółci oraz zwiększenie syntezy kwasów żółciowych oraz zmniejszoną czynność skurczową pęcherzyka żółciowego
  • ciąża: również zwiększenia wydzielania cholesterolu do żółci oraz zmniejszona czynność skurczowa pęcherzyka żółciowego
  • doustne środki antykoncepcyjne (płeć żeńska): zwiększenie wydzielania cholesterolu do żółci
  • leczenie estrogenami: zwiększenie wydzielania cholesterolu do żółci oraz zmniejszenie syntezy kwasów żółciowych
  • cukrzyca: długotrwała cukrzyca powoduje powstanie neuropatii cukrzycowej, co zaburza obkurczanie się pęcherzyka żółciowego i powoduje zaleganie w nim żółci.
  • inne (rzadsze): leki (np. okreotyd, klofibrat), choroby jelita cienkiego.

Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy żółciowej

Patomechanizm powstawania kamieni żółciowych jest złożony i różni się zasadniczo w zależności od typu złogów.

Kamica żółciowa powstaje w wyniku wytrącania się złogów w obrębie różnych odcinków układu dróg żółciowych, czyli w przewodach węwnatrzwątrobowych, pęcherzyku żółciowym oraz przewodach zewnątrzwątrobowych.

W większości przypadków siedliskami kamieni żółciowych jest pęcherzyk żółciowy. Natomiast w około 17-20% przypadków z kamicą pęcherzyka żółciowego współistenieje kamica przewodów żółciowych.

Kamienie żółciowe dzielimy na:

– kamienie barwnikowe

– kamienie cholesterolowe:

  • czyste kamienie cholesterolowe- występują rzadko; nie zawierają soli wapnia

  • mieszane kamienie cholesterolowe- występują najczęściej; są w 70-90% przypadków wysycone cholesterolem, ale zawierają również bilirubinę wolną (niesprzężoną), kwasy żółciowe oraz dzienną ilość soli wapnia.

Barwę nadaje im dominujący składnik:

  • cholesterol – żółtą
  • bilirubinian wapniowy – czarną
  • węglan wapniowy – białą.

Kolejne 10 proc. złogów żółciowych to kamienie warstwowe, gdzie jądro – warstwę czystą – tworzy zwykle kamień cholesterolowy. W przypadku występowania większej liczby kamieni, kamień warstwowy jest zwykle największym z nich.

Rozpoznanie kamicy żółciowej

Kamicę żółciową można rozpoznać na podstawie objawów, badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych, głównie ultrasonografii jamy brzusznej.

Objawy kamicy żółciowej

Kamica żółciowa zwykle przebiega bezobjawowo, bądź objawy są bardzo zróżnicowane, dlatego trudno jest ją zdiagnozować.

Objawy kamicy żółciowej w dużej mierze zależą od tego w jakim miejscu w pęcherzyku żółciowym lub w drogach żółciowych leży złóg.

Kamienie leżące luźno w pęcherzyku żółciowym bardzo rzadko wywołują dolegliwości bólowe. Takie umiejscowienie kamieni żółciowych występuje u chorych, u których kamica przebiega bezobjawowo.

Kamień umiejscowiony przy ujściu przewodu pęcherzykowego może powodować okresowe, przerywane (kolkowe) bóle brzucha. W wyniku zatkania przez złóg przewodu pęcherzykowego może rozwinąć się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Gdy złóg znajduje się w przewodzie żółciowym wspólnym , a zwłaszcza w jego końcowej części, czyli przy wspólnym ujściu przewodu żółciowego i przewodu trzustkowego, może wywołać wiele objawów, takich jak: żółtaczka, ból brzucha (kolkowy); u niektórych osób może rozwinąć się wtedy zapalenie dróg żółciowych, a czasem także ostre ,,żółciowe” zapalenie trzustki.”

Kolka wątrobowa (żółciowa)- objawia się silnym, umiejscowionym w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym bólem. Intensywność bólu wzrasta w ciągu 15 minut i utrzymuje się od 1 do 5 godzin; często towarzyszą mu nudności. Napady bólu powtarzają się co kilka dni lub co kilka miesięcy. Wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj są w granicach normy.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego- u 75% chorych jest poprzedzone atakiem kolki wątrobowej: chory odczuwa ból w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym. Nierzadko towarzyszą temu nudności i wymioty. U większości przypadków występuje podwyższona temperatura. U 1/5 przypadków występuje niewielka żółtaczka.

Kamica żółciowa przewodowa- często przebiega bezobjawowo. Natomiast gdy objawy występują, mają postać bólu kolkowego oraz żółtaczki. Kamica przewodowa sprzyja rozwojowi zapalenia dróg żółciowych i ostrego zapalenia trzustki.

Zapalenie dróg żółciowych- towarzyszy jej triada objawów: ból, żółtaczka, dreszcze (70% przypadków). Gorączka występuje u prawie wszystkich przypadków. Jeśli występują zaburzenia świadomości i spadek ciśnienia, może to wskazywać na posocznicę (sepsę).

Badania obrazowe:

Podstawowym badaniem wykonywanym u osób z podejrzeniem kamicy żółciowej jest ultrasonografia, która pozwala na wykrycie złogów do 95%.

U pacjentów, u których występują typowe objawy, a USG nie uwidacznia kamieni, można wykonać endosonografię (EUS) albo cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP).

Tomografia komputerowa (TK) ma mniejsze znaczenie w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego. Jeśli natomiast napad bólu trwa dłużej niż 5 godzin, występuje gorączka oraz stwierdza się objaw Murphy’ego (podczas głębokiego wdechu wykonywanego przez pacjenta z ręką badającego przyłożoną pod prawym łukiem żebrowym występuje ból powodujący przerwanie wdechu), należy podejrzewać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W takiej sytuacji autorzy wytycznych proponują rozważenie TK. Zastosowanie TK pozwala uwidocznić nie tylko pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, ale też ewentualne powikłania, takie jak ropień czy perforacja.

Profilaktyka kamicy żółciowej:

  •  zdrowy styl życia
  • utrzymanie prawidłowej masy ciała, BMI: 18,5- 24,9
  • zdrowe żywienie, zgodne z piramidą zdrowego żywienia
  • nie stosowanie środków antykoncepcyjnych u kobiet
  • brak gwałtownego spadku masy ciała- racjonalne i zdrowe odchudzanie, nie stosowanie diet niskokalorycznych
  • regularna i systematyczna aktywność fizyczna

Stosowanie się do wyżej wymienionych wytycznych zmniejsza ryzyko zachorowalności kamicy żółciowej.

Zalecenia żywieniowe u chorych z kamicą żółciową.

Postępowanie zgodnie z niżej wymienionymi zaleceniami korzystnie wpływa na metabolizm cholesterolu, kwasów żółciowych, co zmniejsza ryzyko powstawania nowych złogów oraz zapobiega występowaniu dolegliwości związanych z kamicą żółciową.

Zalecenia:

  • Należy spożywać lekkostrawne posiłki.
  • W ciągu dnia należy spożywać 4-5 posiłków.
  • Jedzenie powinno odbywać się w atmosferze relaksu i spokoju, przede wszystkim bez pośpiechu.
  • Polecane jest również spożywanie dużej ilości błonnika- co najmniej 30g/dobę. Błonnik pokarmowy poprawia pracę pęcherzyka żółciowego: prawidłowe obkurczanie się oraz lepsze opróżnianie. Wpływa również korzystnie na skład żółci, co zapobiega tworzeniu się złogów w pęcherzyku żółciowym.
  • Ważnym aspektem jest zmniejszenie ilości tłuszczy spożywanych w ciągu dnia do około 40-50 g.
  • Należy również zwrócić uwagę na to, żeby posiłki nie były zbyt zimne, ani zbyt gorące.

Produkty zalecane w kamicy pęcherzyka żółciowego.

  1.  Mleko, oraz produkty mleczne: mleko niskotłuszczowe, mleko odtłuszczone, produkty z mleka kwaśnego, kefir, maślanka (do 1/2 litra dziennie), jogurt odtłuszczony, ser do 3% tłuszczu, chudy twaróg, mleko skondensowane ze zmniejszoną zawartością tłuszczu.
  2. Produkty zbożowe i skrobiowe: mąka pszenna, mąka ziemniaczana, płatki: owsiane, kukurydziane, pszenne i żytnie, ryż, grysik, budyń, makarony, kukurydza, otręby owsiane, pszenne, budyń, makarony.
  3. Pieczywo i ciasta: chleb pszenny, grzanki, sucharki, chleb chrupki, graham, chleb razowy, dobrze wypieczony chleb mieszany, graham, chleb razowy, kajzerki, chrupki kukurydziane, ciasto drożdżowe, keks, biszkopt, ciasto z owocami, piernik.
  4. Cukier, słodycze, sacharyna (słodzik): cukier, fruktoza, cukier gronowy, miód pszczeli, marmolada, galaretka, słodzik płynny, lub w proszku, bądź w tabletkach.
  5. Owoce: jabłka, gruszki, banany, brzoskwinie, morele, pomarańcze, mandarynki, grejpfruty, melony, kiwi, truskawki, maliny, jeżyny. Najlepiej przyswajalne są kompoty owoce.
  6. Przyprawy, sosy przyprawione korzeniami, zioła: kminek, ziele angielskie, anyż, goździki, gałka muszkatołowa, koper włoski, liście bobkowe, jagody jałowca, przecier pomidorowy, ketchup. Według indywidualnej tolerancji również: curry, chilli, czosnek, cebula, papryka słodka. Natomiast w małych ilościach wszystkie zioła.
  7. Napoje: woda mineralna niegazowana, czarna herbata, herbaty ziołowe, słaba kawa ziarnista, koktajle mleczne, mleko kakaowe z odłuszczonego lub niskotłuszczowego mleka, soki owocowe i warzywne.
  8. Mięso, drób, dziczyzna: chuda cielęcina, sarna, zając, jeleń, dzik, konina.
  9. Wędliny: wędliny drobiowe, drób w galarecie, cielęcina w galarecie, szynka bez tłuszczu, chuda pieczeń na zimno.
  10. Zupy i sosy: lekko doprawione zupy, chudy rosół na mięsie, sosy o małej zawartości tłuszczu.
  11. Tłuszcze do smarowania, oleje: masła, margaryny miękkie, oleje: słonecznikowy, z kiełków pszenicy, kukurydziany, sojowy, oliwa z oliwek, inne oleje roślinne.
  12. Ryby, skorupiaki: dorsz, pstrąg, okoń, flądra, sola, szczupak, lin, świeży tuńczyk, sandacz, morszczuk, mintaj, płastuga, ryba w galarecie, raki, kraby.
  13. Ziemniaki: w mundurkach, solone, puree, kluski ziemniaczane z gotowanych ziemniaków.
  14. Warzywa, sałatki: młoda marchewka, młoda kalarepa, rzodkiew, buraki, seler, pomidory i ogórki, bez skórki, szparagi, kalafior, szpinak, sałata zielona, cukinia, brokuły, bakłażan, fenkuł, kwaszona kapusta, pieczarki, wszystkie sałatki przyprawione octem winnym lub sokiem z cytryny.
  15. Potrawy z jaj: jajecznica z białek jaj.

Produkty niezalecane w kamicy pęcherzyka żółciowego

  1. Mleko i produkty mleczne: sery zawierające dużo tłuszczu, mocno przyprawione gatunki serów, sery typu fromage, cukierki krówki.
  2. Produkty zbożowe i skrobiowe: zarodki pszenne, nasiona słonecznika i sezamu.
  3. Pieczywo i ciasta: świeży chleb, kruche bułki maślane, krakersy, torty, ciasto francuskie, pączki, faworki, naleśniki, makaroniki (ciasteczka), ptysie, sernik, kruszonka.
  4. Cukier, słodycze, sacharyna (słodzik): cukierki, czekoladki, pralinki, czekolada.
  5. Owoce: niedojrzałe owoce, śliwki, agrest, porzeczki, awokado, orzechy, migdały.
  6. Przyprawy, sosy przyprawione korzeniami, zioła: ostra musztarda, pieprz, papryka w większych ilościach, angielskie sosy z esencji, majonez.
  7. Napoje: mocna kawa ziarnista, napoje gazowane.
  8. Mięso, drób, dziczyzna: mięso wołowe, wieprzowe, cielęce, baranie, mięso mocno peklowane, mięso mocno przypieczone, panierowane, mięso wypiekane w tłuszczu, kaczka, gęś, podroby: serca, ozory, mózg oraz skórki z drobiu.
  9. Wędliny: wszystkie inne tłuste wędliny i mocno wędzone gatunki kiełbas (które nie znajdują się w produktach wskazanych), mielone mięso wieprzowe, mięso siekane, pasztety, pasztetowa, salceson, salami, parówki, kaszanka.
  10. Zupy, sosy: tłusty rosół, sosy masłowe, wywary z kości.
  11. Tłuszcze do smarowania, oleje: smalec, łój, słonina, margaryny twarde (w kostkach, np. margaryna Kasia).
  12. Ryby, skorupiaki: karp, śledź, makrela, łosoś, tuńczyk w oleju, sardynki w oleju, węgorz, halibut, turbot.
  13. Ziemniaki: frytki, sałatka ziemniaczana z majonezem, placki ziemniaczane, ziemniaki smażone.
  14. Warzywa, sałatki: cebula surowa lub zarumieniona na tłuszczu, kapusta biała, czerwona, włoska, groch, fasola, soja.
  15. Potrawy z jaj: jaja gotowane na twardo, jaja sadzone, jajecznica na słoninie, żółtka.

Dieta chorych po wycięciu pęcherzyka żółciowego.

Pacjenci po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego stosują taką samą dietę, jak pacjenci z kamicą żółciową.

Z tym, że należy uwzględnić okres rekonwalescencji po operacji, podczas, którego to pacjent musi się zaadoptować do nowej sytuacji.

Najważniejsze elementy o, których początkowo musi pamiętać pacjent jest:

  • dieta ubogotłuszczowa: 40-50 g tłuszczu w ciągu dnia
  • posiłki bogate w błonnik: min. 30 g błonnika na dobę
  • ilość posiłków- 4-6 w niewielkich odstępach czasowych
  • spożywanie mało obfitych posiłków

Przy zastosowaniu się do wyżej wymienionych zasad przewód pokarmowy jest w stanie pracować prawidłowo.

  1. Borodulin-Nadzieja L. praca zbiorcza pod redakcją, Fizjologia człowieka, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, s.94 Wrocław 2005
  2. Jarosz M., Dzieniszewski J., Kamica żółciowa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s.7-8, Warszawa 2015
  3. Krawczyk M., Milkiewicz P.: Postępowanie w kamicy żółciowej. Podsumowanie wytycznych European Society for the Study of the Liver 2016. Med. Prakt., 2017; 2: 65–70
  4. Sokołowska-Pituchowa J., Anatomia człowieka, Wydanie VIII, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s.329, Warszawa 2008
  5. Suder E., Brużewicz Sz., Anatomia człowieka, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, s.89, Wrocław 2008
  6. Szczygieł Ł., Kamica żółciowa, Gazeta Farmaceutyczna 3/2008, s.40-42
65 komentarzy do Dietoterapia kamicy żółciowej

65 Replies to “Dietoterapia kamicy żółciowej”

  1. Great job right here. I truly enjoyed what you had to say. Keep heading because you definitely bring a new voice to this subject. Not many people would say what youve said and still make it interesting. Properly, at least Im interested. Cant wait to see more of this from you.

  2. Fantastic blog you have here but I was wanting to know if you knew of any user discussion forums that cover the same topics talked about in this article?
    I’d really like to be a part of community where I can get suggestions from other experienced individuals that share the same interest.
    If you have any recommendations, please let me know.
    Appreciate it!

  3. Thanks for posting this piece of writing. I’m without doubt frustrated with struggling to search out relevant and brilliant commentary on this subject. Everybody now goes to the very far extremes to either drive home their viewpoint that either: everyone else in the planet is wrong, or two that everyone but them does not in actuality understand the situation. Many thanks for your succinct, applicable insight.

  4. Bookmarked this particular web page, will come again for much more. You, my friend, awesome! I discovered just the details I by now explored in all places and just can’t find. What a perfect site. Such as this site your web site is 1 of my new most-loved.I like this information proven and it has given me some sort of enthusiasm to possess good results for some cause, so keep up the very good perform! Have you considered promoting your blog? add it to SEO Directory right now 🙂

  5. We are a group of volunteers and opening a brand new scheme in our community.

    Your website provided us with useful information to
    work on. You have performed an impressive job and our entire group shall
    be grateful to you.

  6. I was suggested this web site by my cousin. I am not
    sure whether this post is written by him as no one else know such
    detailed about my trouble. You are amazing! Thanks!

  7. Many thanks for giving that excellent subject material on your internet site. I noticed it on the internet. I may check back again when you post additional aricles.

  8. Nice to become visiting your blog again, it continues to be months for me. Well this article that ive been waited for so long. I will need this post to total my assignment within the college, and it has same subject with your post. Thanks, wonderful share.

  9. Have you ever considered about adding a little bit more than just your articles? I mean, what you say is fundamental and everything. However think about if you added some great photos or video clips to give your posts more, “pop”! Your content is excellent but with pics and clips, this blog could definitely be one of the best in its field. Good blog!

  10. I just wanted to develop a quick message so as to say thanks to you for the marvelous ideas you are sharing on this website. My long internet lookup has at the end of the day been honored with professional points to write about with my contacts. I d tell you that most of us site visitors actually are very much endowed to exist in a magnificent network with many lovely individuals with very beneficial things. I feel somewhat fortunate to have discovered your site and look forward to really more brilliant times reading here. Thanks once more for a lot of things.

  11. This was a definitely extremely superior publish. In theory I’d like to write like this also getting time and actual effort to make a good piece of writing but what can I say I procrastinate alot and by no means appear to obtain anything done.

  12. Nice post. I was checking constantly this weblog and I’m impressed!
    Extremely helpful info specifically the remaining section 🙂 I handle such info much.
    I used to be seeking this particular information for a long time.
    Thanks and best of luck.

  13. Thank you for another informative website. The place else
    may I am getting that type of info written in such a perfect
    way? I’ve a venture that I’m simply now working on, and I’ve
    been on the glance out for such information.

  14. We’re a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.
    Your website provided us with helpful information to work on.
    You have performed a formidable job and our whole community shall be
    thankful to you.

  15. I’ve been surfing online more than 4 hours today, yet
    I never found any interesting article like yours. It is
    pretty worth enough for me. In my view, if all webmasters
    and bloggers made good content as you did, the web will be much more useful than ever before.

  16. I’m amazed, I have to admit. Rarely do I come across a blog that’s equally educative and entertaining, and let me tell you, you’ve hit the nail on the head. The problem is an issue that too few men and women are speaking intelligently about. I’m very happy that I came across this in my search for something concerning this.

  17. I’m impressed, I must say. Seldom do I encounter a blog that’s both equally educative and interesting, and let me tell you, you have hit the nail on the head.
    The issue is something not enough folks are speaking intelligently about.
    I am very happy that I found this in my hunt for something concerning this.

  18. Hi there there, just grew to become warn in your web site by means of Google, and located that it’s reallyinformative. I’m going to watch out for brussels. I’ll recognize for those who go on this in potential. A lot of folks will probably be benefited out of your composing.

  19. It is the best time to make some plans for the future and it is time to be happy.
    I have read this post and if I could I wish to suggest you some interesting things
    or advice. Maybe you can write next articles referring
    to this article. I desire to read even more things about it!

  20. Just desire to say your article is as surprising. The clarity on your submit is just excellent and that i could suppose you’re a professional on this subject. Well with your permission let me to grasp your RSS feed to stay updated with forthcoming post. Thank you one million and please carry on the gratifying work.

  21. I do not even know how I finished up right here, however I thought this submit was great.
    I don’t understand who you might be but certainly you’re going to a famous blogger for those
    who aren’t already. Cheers!

  22. Hmmm itt appeears like your sijte ate mmy irst commennt (it was super long) sso I guess I’ll just ssum itt up wht I wrotte and say, I’m
    thoroughly enjuoying ykur blog. I aas well aam aan aspiriing blg blogger buut I’m still neew too thhe whole thing.
    Do youu have aany recommendations for rooke blog writers?
    I’d really apprecate it.

  23. Exccellent bloog you’ve gott here.. It’s haqrd to finhd high-quality writing like yours nowadays.

    I truly appreciuate people like you! Take care!!

  24. I havee beern exploring ffor a llittle for aany high
    quality articles orr webog posts onn this kind oof slace
    . Exploriing iin Yaahoo I ultomately stuumbled upon thiis site.

    Studying tyis info So i’m sattisfied to shkw tuat I’ve a very gopod uncanny fdeling I fiund out exazctly whaqt I
    needed. I soo mudh surel wikll mazke sure tto
    don?t overlook tis ste aand provides itt a look
    regularly.

  25. To jest blog, który trzyma wysoki poziom! Znajduję tutaj różnorodne treści, z których wynoszę wiele cennych informacji. To zdecydowanie jedno z moich ulubionych miejsc w sieci – świetnie się go czyta i zawsze się czegoś nowego dowiaduję!

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *